WZÓR PEŁNOMOCNICTWA
AKCJONARIUSZ BĘDĄCY OSOBĄ FIZYCZNĄ
[miejscowość i data]

PEŁNOMOCNICTWO
UDZIELANE PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ
DO UDZIAŁU
W ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU „MERCOR” S.A.
ZWOŁANYM NA DZIEŃ 20 WRZEŚNIA 2018 r.

Ja niżej podpisany/a: …………………………………………………………….….. (imię i nazwisko), legitymujący/a się dowodem osobistym – seria i numer: …………………………………………….., zamieszkały/a ………………………………………………..………………..…. (adres), adres e-mail: ………………………………………………………….., nr tel.: ……………………………………., oświadczam, że jestem akcjonariuszem spółki pod firmą: „MERCOR” Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdańsku („Spółka”), uprawnionym z …………………………………….. (liczba) akcji Spółki.
Niniejszym upoważniam:

Pana/Panią …………………………………………………..……, legitymującego (legitymującą) się dokumentem tożsamości …………..…………… (seria i numer), zamieszkałym/ą: …………………..……………. (adres zamieszkania: …………………………), adres e-mail: …………………………………………, nr tel.: ……………………………..	
albo
…………………………………………………………………………………….… (firma) z siedzibą w: …………..…………… pod adresem: …………..……………, wpisaną do: …………………………………………………………………………………………………………… (dane rejestrowe), adres e-mail: ………………………., nr tel.: ………………………..	
do reprezentowania mnie na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu „MERCOR” S.A., zwołanym na dzień 20 września 2018 r., godzina 11:00, a w szczególności do udziału, zabierania głosu oraz do głosowania w moim imieniu z ………….…………… (liczba) akcji (słownie: …………………………………………………………………………………………………………..), zgodnie z instrukcją, co do sposobu głosowania / według uznania pełnomocnika*.
Pełnomocnik pozostaje umocowany do reprezentowania mnie jako akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki, również w przypadku ogłoszenia przerwy w obradach Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.
Pełnomocnik jest upoważniony / nie jest upoważniony* do udzielania dalszych pełnomocnictwo

_________________________________
(data sporządzenia, imię i nazwisko)

* niepotrzebne skreślić